RG               /

Tribunale Ordinario di PAVIA
	
Richiesta di autorizzazione al rilascio di documenti validi per l’espatrio 

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME E NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
RESIDENZA
 (Via/Piazza,n° civico,Città,CAP)		
CODICE FISCALE		
telefono		
Mail/PEC		

PREMESSO

A.	di essere  separat_ /  divorziat_ /  non convivente  vedov_ con il/la sig/sig.ra con provvedimento del Tribunale di ______________________________:

B.	di essere  genitore affidatario /  non affidatario della/e seguente/i prole/i minore/i:

COGNOME E NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
COGNOME E NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
COGNOME E NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
RESIDENTI		

CHIEDE
a codesto Giudice Tutelare il nulla osta al rilascio di:
DOCUMENTO VALIDO PER L’ESPATRIO (specificare se carta identità o passaporto)
•	per sé; marca 27 € + contr.unific. 98€
•	per il minore/i - marca 27 €

Dichiaro di non produrre l’atto di assenso dell’altro genitore per i seguenti motivi:
_________________________________________________________________________

Si indicano i motivi e la durata di permanenza del/i minore/i all’estero __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Si richiede l’immediata efficacia del provvedimento.

Si allega:
1.	Provvedimento di separazione/divorzio/affido minore/i
2.	Dichiarazione stato di famiglia 
3.	Copia carta d’identità e codice fiscale ricorrente
4.	Pagamento telematico dei diritti forfettari (ed eventuale C.U.)

PAVIA,

 	                              FIRMA 

       ______________________________